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Alterstraumatologie

Geriatrie meets Unfallchirurgie

Alterstraumatologie

Vor einigen Jahren war ich im Rahmen eines EU Projekts zum Vergleich der europäischen Hüftfrakturversorgung in Lund/Schweden. Das Projekt war mäßig erfolgreich. Die Gastgeber waren nur bedingt damit zufrieden, dass einige Länder wie Finnland deutlich besser bei den Ergebnissen abschnitten als sie selber. Ein Vortrag ist mir besonders in Erinnerung geblieben. Eine junge Doktorandin der Abteilung Archäologie stellte einen Teil ihrer Doktorarbeit vor. Sie hatte einige Hundert Leichen von im Mittelalter Verstorbenen auf den umliegenden Friedhöfen untersucht. Eine Haupterkenntnis war, dass Unfallchirurgie zu der Zeit verzichtbar war. Alle Knochenbrüche, die sie nachweisen konnte, waren ohne operative auch alleine verheilt. Weitere Konsequenzen wurden aus der Studie nicht abgleitet.

Die Situation in Deutschland ist derzeit etwas anders. Im Januar 2021 wurde im Bundesgesetzesblatt verkündet, dass die Organisation der Unfallchirurgie obligatorisch im Schulterschluss mit der Geriatrie erfolgen soll.

Kurz ein Faktencheck. Im Jahr 1995 wurde eine Studie von Chris Todd im BMJ veröffentlicht. Dabei zeigte der PostDoc aus Cambridge auf, dass die Mortalitätsunterschiede in den Krankenhäusern in Ostengland extrem unterschiedlich waren. Seine Vermutung war, dass dies nicht durch den Case Mix erklärbar war, sondern durch Probleme bei der Organisation der Versorgung verursacht wurde. Verzögerte Operationen, unzureichende geriatrische Mitversorgung, usw…

Daraus entstand in Schottland und dann auch in England das Hip Fracture Audit Programm. Maßgeblich hierfür waren zwei Geriater beteiligt, Colin Currie und Finbarr Martin. Colin Currie war von Herzen mehr Schriftsteller als Geriater außerdem Redenschreiber für Tony Blair. Finbarr Martin wechselte zwischen seiner wissenschaftlich-klinischen Arbeit am King’s College und einer Teilstelle im Gesundheitsministerium, wo er möglichst viel geriatrisches Wissen in die Gesetzgebung infiltrierte. Die Daten waren mehr als überzeugend. Das Blue Book wurde zum Bestseller. Alterstraumatologie wurde in England zur Regelversorgung.

Es dauerte ein bisschen bis in Deutschland der Zug ins Rollen kam. Der GKV Spitzenverband und die Unfallchirurgie hatten zunächst nur das Thema „Time to Surgery“ auf dem Schirm. Es sollte als Indikator die Prozessqualität abbilden. Immerhin. Der Anteil der Hüftfrakturpatienten, die innerhalb von 24 Stunden versorgt wurden lag in vielen Kliniken bei unter 70-80 %. Ein GBA Auftrag wurde formuliert. Auch das IQTiG sah die Diagnose S 72 als wichtige Indexdiagnose, um den Wert der neuen Institution darzulegen. Der GBA Ausschuss nahm seine Arbeit auf.

Parallel wurden die Daten der Versorgungsforschung des PROFinD 2 Konsortiums zur Mortalität und Pflegebedarf endlich fertig. Diese wurden erstmals auf der DGG Tagung vorgestellt und danach nahm der BGA Zug richtig Fahrt auf. Die Daten wurden dem GKV Spitzenverband in den Sommerferien präsentiert und diese signalisierten volle Unterstützung. Die Position wurde auch von den MDK Gremien vollumfänglich unterstützt. Danach ging es gemeinsam mit den Fachgesellschaften in die Bundespressekonferenz. Mit den WIdO Daten von mehr als 50.000 Versicherten war die Datenlage so überzeugend, dass der GBA eine solide Mehrheit für eine Beschlussfassung hatte. Die Daten wurden 2020 vom Ärzteblatt publiziert und damit einer breiten Leserschaft zugänglich gemacht. Das erste Weißbuch Alterstraumatologie wurde gut angenommen (warum heißen Blue Books auf Deutsch eigentlich Weißbücher?).

Das GBA Tauziehen zwischen GKV, DKG und anderen Akteuren dauerte dann noch mehr als ein Jahr bis es zu dem GBA Beschluss und der Bekanntgabe durch das BMG kam. So schloss sich der Kreis nach Lund für mich und mit Chris Todd bin ich seitdem auch gut befreundet. Damit wurde die Geriatrie als unverzichtbarer Teil der Akutversorgung benannt. Keine Unfallchirurgie ohne Femurfrakturen, keine Unfallchirurgie ohne Geriatrie, keine Notfallversorgung ohne Unfallchirurgie. So lautet die Gleichung.

Und jetzt? Manche Diskussionen drehen sich um die Frage, ob dies alles ein Danaer Geschenk ist.

Die Umsetzung des GBA Beschlusses ist m. E. in vielen Teilen selbsterklärend und überfällig. Bei vorsichtiger Schätzung geht es um 3.000 – 4.000 vermeidbare Todesfälle pro Jahr. Ein guter Teil der Punkte sind in vielen Krankenhäusern längst umgesetzt. Die GKV geht davon aus, dass mehrere Hundert Krankenhäuser die Versorgung beenden werden und sich auf die Elektivversorgung beschränken. Dies bedeutet, dass 30-40 % der Versorgung neu verteilt werden muss. Die Fallzahlen werden regional noch stärker ansteigen. Viele Krankenhäuser werden statt z.B. 200 dann 300 Femurfrakturpatienten versorgen. Auf jede Hüftfraktur „folgt“ mindestens eine weiteren Fraktur mit anderer Lokalisation.

In einigen Aspekten entspricht dies der Neuordnung der Schlaganfallversorgung ab 2005 mit der Einführung der Stroke Units. Erwartet wird, dass etwa 600 – 650 Krankenhäuser hierfür benötigt werden. Die Kaskadeneffekte sind wie erwähnt erheblich.

Aus dem Beschluss und der geplanten Scharfstellung bis etwa 2025 ergeben sich einige unmittelbare Fragen. Welche Modelle sind bessert? Integrierte oder sequentielle Modelle? Sollte man 5/8 oder gleich 7/24 planen? Wie organisiert man die Akut– Subakutversorgung? Wie kann die Therapie am Wochenende sichergestellt werden. Wie wird der Mehraufwand refinanziert?

Dann gibt es Fragen, die etwas mehr Zeit haben aber auch gründlich bearbeitet werden müssen. Was genau ist der Grund, dass die Mortalität rückläufig ist (Black Box Ko-Management)? Sollte das Modell nicht auch auf andere operative Entitäten ausgedehnt werden (z.B. Gefässchirurgie)? Die letzten beiden Fragen würde ich gerne für heute ausblenden.

Ein Blick über den Tellerrand ist meist kein Fehler. Die meisten Nachbarländer haben die Akutbehandlungsdauer in den letzten Jahren deutlich verkürzt. Als Beispiel kann ich hier Trondheim nennen, wo die Meilensteinstudie aus dem Lancet durchgeführt wurde. Dort ist die Verweildauer von etwas mehr als 10 Tagen auf 5 Tagen zurückgegangen. Ganz wesentlich wurde dies nötig, weil viele kleinere Krankenhäuser in Mittelnorwegen keine Hüftfrakturen mehr versorgen. In der o.g. Studie aus dem Ärzteblatt konnten wir nicht erkennen, dass sequentielle Versorgung besser oder schlechter war als die integrierte Versorgung bei der ein/e Geriater/in vom Tag ins Team der UC eingebunden ist. Die regionalen Versorgungsdisparitäten sprechen dafür dies für die kommenden Jahre beizubehalten. Die große Frage wird sein, ob oder wie die DRG/OPS Logik an die neue Situation angepasst wird und ob die anachronistische föderale Situation der UC/Akutgeriatrie/Reha-Geriatrie so weitergeführt wird. Aber dies würde ich gerne in einem separaten Blogbeitrag beschreiben.

Derzeit ist die geriatrische Versorgung über 7 Tage und 24 Stunden fast nirgendwo umsetzbar. Sie ist im GBA Beschluss aber als Ziel klar benannt. Hier sollten sich alle 650 Krankenhäuser auf dem Weg machen. Ob 2025 dann ein 7/24 ein 7/8 oder 5/8 System mit Teletraumatologie übrigbleibt wird man sehen. Der Zug rollt und wer nur wartet, wird den Zug verpassen. Viele Kliniken werden versuchen Geriater/innen abzuwerben. Hier wird ein Wettbewerb entstehen. Genauer, das hat schon längst begonnen. Es wird aber auch so sein, dass hieraus einige interessante Teilzeitstellen entstehen. Kreativität ist gefordert.
Die wichtige Frage, ob Patienten mit anderen Frakturentitäten davon profitieren, wird derzeit im EvaComm Projekt untersucht.

Viele Fragen. Ich persönlich bin davon überzeugt, dass es überfällig war und ist diesen Weg zu gehen.  Es wird aber teilweise ein steiniger Weg, der zu manchem Sturz führen wird.

Deswegen der Satz von Nelson Mandela am Schluss:

the greatest glory in life, lies not in never falling but in rising every time we fall.

Hasta la proxima

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